人流手术，不孕症医生不一样的视觉

妇产科医生：顾玲芬

作为治疗不孕症做生殖医学的医生，我认为人流刮宫不该刮得太厉害，刮得太厉害就可能损伤基底膜；如果损伤基底膜就增加以后的怀孕的难度。在残留可能与损伤内膜可能之间如何取舍，不仅仅是个手术问题。------题记

前言

我的第一个估计是人流术是我们中国最常见的手术；如果有人反对的请举手。

我的另一个估计是在中国女性没有做过人流手术的比例比较低，有反对的吗？再请举手。

我还有个估计是没有人反对我的意见，因为没有看到有举手的。

其实我是希望，并且非常的希望听到有人对我说：不，你说错了。如果那样说明我们的避孕措施做的比较好，可是事实是。。。

我感觉很失望。

医院的广告，无痛人流，医院的主要业务，静脉全麻下手术，无痛；睡一觉就做完，但是事情远没有这么的简单。

很久以前我见过有个女孩做过9次人流的，没有结婚，同一个男友，希望这个男的真的会对她负责，如果不孕不育，如果有盆腔疾患，如果。。。

相信有医生见得比我多的。

人工流产

人工流产，就是通过人工的方式，终止早期妊娠（12周内），有手术，叫人工流产术，简称人流术；也有药物性人工流产，简称药流。

人流术做法有很多种，手术大多数离不开负压吸引，把胚胎及胎盘绒毛组织和胎膜组织吸出来，8~9周内可以是单纯的负压吸引术；9周以后一般是钳吸刮相结合，因为胎儿骨骼已经有形成，医院也会做预处理，药物或机械方法促使宫颈软化以便于手术。

下面我们就早孕人工流产谈谈不同的情况。

直视人流

常看到广告：直视人流，意思是我们直接看到，刮得干净。

而这个说直视人流的也有3种：

#一种是B超下观察的所谓超导可视人流：B超可以看到子宫的全貌，对子宫畸形，子宫颈体高度曲屈，子宫肌瘤、宫角妊娠、子宫壁薄或厚薄不均，多次剖腹产后子宫等在进入宫腔时可以起指示作用，定位更准确，避免穿孔，吸宫不全或漏吸。

#可视人流设备：在人流吸引管头上装内镜，分辨率不如宫腔镜，但是也可以隐约见到附着在子宫内壁上的孕囊，使得吸引更加准确。这个设备设计的目的是准确找到孕囊，避免盲吸，也希望不再需要大面积刮宫，但是真正的手术也是因人而异，刮与不刮都是手术者自己决定。

#另一种是用宫腔镜：在宫腔内见到妊娠囊，见到胚胎再取出。我有一妇产科朋友，他主医院，很早以前他就是用宫腔镜做人流的，他的做法是设法取出孕囊或胚胎，剩余组织等待自然排出。

负压吸引后刮宫还是不刮宫，各有利弊。

负压吸引后---不刮宫

有些医生，如果孕周在9周内，负压吸引看到绒毛后，感觉吸得差不多，就不再用刮匙清刮，即使有残留少量的绒毛胎膜也可以自己随后排出。如果你还没有生过孩子，希望你的子宫基底层保留完好，负压吸引后不要刮比较好。缺点是，怕有胎膜残留，出血时间可能稍长，极个别例子如果绒毛残留有大出血的可能；出血时间长后是否增加感染的可能性，国外的资料表明是没有（见后面详述）。当然在出血时不要有性生活，也不要用内用卫生球；如果超过7天，出血仍然多，医院看看是怎么回事也可以。

负压吸引后---继续刮宫，刮得干干净净

目前在国内的医疗环境下，医院大多数医生都选择这样。因为如果像上面说的有残留，出血时间长，有大出血可能，有感染可能，病人会不满意，甚至会吵架。

医院，在B超观察下做人流，医院是做完后再看，主要是怕刮不干净。医院让病人做人流后10医院再做B超。有一病人出血已经停止，但是B超见宫腔有一强回声，不能排除残留可能，病人就非常不满意，医院好才到你们这里来的，看看还没有干净，很生气。其实那不一定是残留，可能只是组织损伤后异常增生的表现。但是如果多次发生这种情况，如果我是这个做人流的医生，我下次也肯定会特别小心，想着可别有残留，一定得刮干净，还想刮得干干净净的。

刮得太干净，就可能伤到基底层。这要从子宫内膜的组织结构说起，子宫内膜有2层，表面是功能层底下是基底层。功能层随着月经周期的雌激素和孕激素而增生与分泌。排卵前雌激素作用下内膜增长变厚；排卵后卵泡变为黄体，分泌孕激素，子宫内膜在孕激素的作用下，转变成分泌期，直白一点像土地一样就是变得松软潮湿，便于胚胎种植（医学用语叫着床）生长。这层功能层在一般排卵后14天左右在黄体功能下降后脱落也就有了月经。底下那层是基底层，是子宫内膜的基础，不脱落，下个周期的功能层由此长起。基底层损伤，功能层无法长，可以导致宫腔粘连，使得月经量减少，有些人甚至不来月经，叫“宫腔粘连综合症（AshermansSyndrome）”。也就是生殖医生有时会说的盐碱地不长庄稼，子宫内膜不好，妨碍胚胎着床和怀孕。如果发生了，有些需要做宫腔镜分离粘连，放环以防再次粘连，吃雌孕激素促使子宫内膜生长与脱落。

药物流产

药流是指用米非司酮片（RU）加米索前列醇药物口服终止早期妊娠的方法。适用于终止早孕49日以内的妊娠（其他孕周，看医院与医生的选择）。米非司酮与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，可以与子宫内膜和宫颈内膜的孕酮受体结合，与孕酮受体的亲和力比黄体酮强，对受孕动物各期妊娠均可产生引产效应，可作为非手术性抗早孕药。使用此药物后身体内的孕酮活力下降，引起流产，再通过药物米索前列醇使子宫发生强烈收缩，迫使妊娠组织排出体外。

药流的成功率可以达96%，如果没有禁忌症（对此药过敏，哮喘需要用糖皮质激素的，乳腺癌，肝肾功能不全，怀疑宫外孕，仍然带环，遗传性卟啉症等出血倾向等），这是不错的方法，至少可以减除96%的手术可能。

出血的时间可能比手术的长些，如果在可控范围的话，也不会有生命危险，尤其医院等待妊娠组织排出。在胎囊要排出时比较痛，因为一般是不做麻醉的。

胚胎停育，要不要手术

估计大多数国内的医生都建议手术。

国外遇到胚胎停育，负压吸引术当然仍然是很可靠的办法，尤其是出血多，肚子痛得厉害，医院远，怀疑感染或葡萄糖等的可能。如果没有这些情况一般都要求给病人提供其他选项，让她们自由选择，如等待或药物。

如果你是我的朋友，紧急时家里有人照顾，我会说，等一等，等1个星期半个月看看（有人怕等久了发生高凝，有见过的人吗？1个月内极少发生，但是如果出血或高凝家族史就另当别论）。如果你没有出血，孕囊完整，那么可能有37%的病人在7天内自然流产。如果没有发生，可以等2个星期B超看一看怎么样了。如果有出血，有时候胚胎和绒毛也可以随着血液排出去你也不一定注意到，如果原来有孕囊，现在B超未见孕囊，子宫内膜小于1.5cm比较均匀，说明已经完全排出。这等待中也可能有不全流产的可能（比手术高2~11.5倍），需要手术的机会比负压吸引术后再次手术的机会高（2.6~11,6倍）。如果已经是排出一部分的不全流产，那么有79%的人3天内完全排出。

对于胚胎停育，同样也可以给病人药物流产，成功率也可达90%。完全流产的有效性药物比等待自然排出者高2.8倍。

至于出血，等待自然排出与手术组相比的出血时间稍长（0.7~2.4倍），出血量稍多（0.6~1.4倍），至于感染的几率，国外的研究表明，等待自然排出，药流，手术没有显著差别，均约2~3%。

如果是手术是建议负压吸引术，无需再刮。因为刮就可能伤到基底层。

如果你要生孩子，刮得太干净，真的不一定对你有好处。

如果手术后有残留，医院吵闹，那么从长远看对其他的病人也没有好处。

后记

医疗有时是把双刃剑，在人流这个小手术上又一次得到了体现。吸得不干净，病人有意见，可是刮得太干净也没有好处，就可能刮过头。如果刮得不干净病人非理性的维权（人流后有些残留，医院吵闹），从长远角度对医生按医疗常规来合理诊治是个威胁。因为医生处于紧张状态，就想刮得越干净越好，到头来是对病人不利的。

所以最最要紧的是，如果不想生孩子，预防性的避孕是非常必要的。否则，那可是一种伤害，无论是身体与心理。

有多少人怀孕了，流产了，然后不孕了。

然后，曾经的恋人，男友，丈夫，现在因为不孕了，有些要离婚了。

事实上无论不孕和避孕男性都有一半的责任。

所以在第一次意外怀孕后，请男女双方一起要重视，制定一个避孕或者说计划生育的计划，避免一而再，再而三的去做人流，因为人流看似只是个简单的小手术，但是绝对不仅仅是一个简单的小手术，可能会出现后遗的作用。

再者说了，怀上了，就是生命，后面的话不说大家也明白的。

来源：妇产科医师顾玲芬

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