为患者安全无痛与舒适医疗保驾护航的麻醉医

为患者安全无痛与舒适医疗保驾护航的麻醉医生

年“中国麻醉周”访谈录

专家简介：刘敬臣，教授/主任医师，博士生导师，广西医科大学麻醉学系主任，医院麻醉科主任。曾任中华医学会麻醉学分会第十、十一届委员、广西医学会麻醉学分会第七、第八届主任委员（年至年）。现任中国医师协会麻醉学医师分会全国常委，国家麻醉科医疗质量控制中心专家委员会委员，广西医学会麻醉学分会主任委员、广西医师协会麻醉学医师分会主任委员，广西临床麻醉学科质量控制中心主任。《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》等杂志编委或特邀编委，高等医药院校教材《危重病医学》（第4版）编委、卫生部麻醉科住院医师培训规划教材《麻醉学》（第3版）编委。发表SCI文章18篇，主持国家自然科学基金项目一项。

说起“麻醉”两个字，医院里的麻醉医生，很多人都觉得是一件简单的事情，不就是打一针麻药，让病人在不痛的情况下做手术吗？麻醉果真如此简单吗？其实不然！

年3月30日，美国的一位乡村医生为一位患者成功实施了乙醚麻醉下的颈部包块摘除术，为纪念这一人类医学史上的伟大事件，美国把每年的3月30日作为国家医师节，后来这一节日逐渐为国际医学界所接受，也被称为“国际医生节”。而我国也从开始，把每年的3月27日至4月2日定为“中国麻醉周”。

医学界流行这样一句话：“手术能治病，麻醉可保命；只有小手术，没有小麻醉。”为什么麻醉在医疗里面具有这么重要的地位呢？今天我们请来了广西医科大学医院麻醉科主任刘敬臣教授来给大家揭开麻醉的神秘面纱，欢迎刘教授。

主持人好。

刘主任，据我所知，今年1月份《美国新闻与世界报道》杂志发布了年美国最好的职业排名，第一位是麻醉医生，平均年收入近27万美元，第二、第三位分别是外科医生和妇产科医生。美国麻醉医生的薪酬很高呀，为什么呢？

这个问题问得好，如果大家平时不美国职业排行榜的话，没想到麻醉医生收入这么高，不可思议吧？

过去在美国有个故事叫做“我打这一针是免费的……”，在美国很多人都认为，麻醉医生的工作不过就是给病人打一针、睡一觉，那么简单，怎么拿的薪水那么高呢？于是，应该减薪的呼声越来越大。其中有一场非常热烈的电视辩论，绝大多数嘉宾一边倒地支持降低麻醉医生薪金。这时出席这次辩论会的麻醉医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的……”全场立刻安静下来。

他接着说：“我打这一针是免费的，我收的费用和我拿的薪水不过是打完针看着病人，不要让他因可能出现的意外情况而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒来。如果你们认为我钱拿的多，我也没问题，我打完针走就是了。”从此在美国不再争论麻醉医生工资是否太高的问题。

这个故事告诉我们麻醉医生在手术过程中，不仅仅是让病人感到无痛，更重要的是保证手术病人生命的安全！在美国这样一个高度发达的社会，人的生命价值第一位，因此管理这个价值的人的薪水自然也应高一些。在国内也有一位知名人士说过一句名言：手术医生是治病的；麻醉医生是保命的。

其实麻醉医生不仅在手术开刀时很重要，他在整个医学领域中也占有举足轻重的位置。

大家知道，病人在接受治疗各种疾病的同时也忍受不同程度的痛苦。比如打针、各种穿刺、手术后疼痛、分娩疼痛，甚至做各种检查（胃、肠、气管镜检查等）也有一定痛苦。随着科学技术的不断发展，以及人民群众生活对医疗服务品质要求的不断提升，现在完全可以做到在检查和治疗的整个过程中让患者无痛或基本无痛。我们常听说的无痛胃肠镜检查、无痛纤支镜检查，无痛人工流产，无痛取卵、无痛分娩等都是由麻醉医生实施麻醉或镇静后让患者在睡眠状态下很舒适地接受这些原本很痛苦的检查与治疗，让患者对这些检查不再恐惧，不再拒绝！我们将这些无痛诊疗称之为“舒适医疗”。这就是今年“中国麻醉周”（3月26日～4月1日）的宣传主题所说的“人民美好的生活从无痛诊疗开始”的初心！

这样说来，麻醉医生高收入是有道理的。我们很想知道什么叫麻醉？是通过什么机理来“麻倒”病人的？麻醉有什么副作用吗？对人体有什么伤害？

顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此，麻醉的含义是用药物或其他方法使患者全身（全麻）或局部（局麻）暂时失去感觉，以达到无痛的目的，以便进行手术治疗或有创操作。

那么麻醉药是通过什么机制产生麻醉作用呢？下面我用通俗语言简单说明一下。比如，我们常用的全麻药丙泊酚或七氟醚分别通过静脉注射或呼吸道吸入进入体内血管，血液将麻醉药物运送到大脑，药物随之与大脑或脑干的神经细胞结合，神经细胞的结构随之发生暂时性的改变，大脑细胞不能正常工作，病人很快（不超过30秒钟）进入麻醉状态，也就是俗话说的“昏过去”了。随着时间的推移，麻醉药被肝脏分解代谢排出体外，血液中的药物逐渐减少，大脑中麻醉药也随之减少，作用于大脑的全麻药越来越少，大脑细胞结构逐渐恢复到麻醉前状态，大脑细胞又可以正常工作了，病人也随之醒过来了！这就是全麻药怎么“麻倒”病人的简单原理。

而局麻药如罗哌卡因，又是怎样产生局部麻醉作用的呢？局麻药与全麻药最大区别是局麻药通常注射到外周神经周围，与外周神经细胞结合，这些神经细胞结构同样发生暂时性的改变，其感觉功能随之丧失，病人局部产生了麻木，此时病人是清醒的，但手术刀切下去，不感觉疼痛。同样，随着局麻药在肝脏的代谢，其恢复过程与全麻药相似。这就是局麻药的作用机理。

那么麻醉药有什么副作用吗？麻醉药肯定有副作用的，麻醉药除了产生麻醉作用外，如果剂量过大或患者对麻醉药过于敏感，还会抑制心血管功能，引起如低血压、休克甚至心跳骤停，还会抑制呼吸功能引起呼吸减慢甚至停止，如不及时处理，可威胁病人生命安全。大家最熟悉的美国流行歌星迈克尔·杰克逊就是因为注射了丙泊酚而死亡。

至于全麻药对人体（主要是大脑）有什么伤害？可以说目前应用到临床的全麻药对大脑而言，其安全性都很高。对于大脑已经发育完善的青壮年没有影响；对于中枢神经系统正在发育或退化的儿童和老人，可能有影响。一些老人在接受手术后胡言乱语、躁动、不认识家人或记力下降等症状，这些症状数天后可恢复，极少数人数月甚至永久都无法恢复。我们把上述症状称之为“术后认知功能障碍”，发生率大约为10%，目前还没有特效治疗方法，这也是全世界科学家研究的热点。“术后认知功能障碍”主要原因：一是疾病本身，二是手术和麻醉引起大脑组织炎症或细胞功能的改变，三是还有许多未知因素。

为什么说麻醉医生在手术过程中不仅保证病人无痛，更重的是为病人生命安全保驾护航呢？

要说清这个问题，我得从两个医学术语“ASA分级”和“围手术期死亡”说起，ASA分级全称是美国麻醉医师协会病人体质状况分级，分为1～６级。ASA１级～６级可以简单通俗说，１级体质好，２级体质较好，３级体质中等，４级体质差，５级体质很差，不手术随时死亡，６级脑死亡。“围手术期死亡”是指手术至手术后30天因各种原因（病情、手术和麻醉等）而引起的死亡。那么ASA1～５级的病人，围手术期死亡率是多少呢？美国麻醉医师协会提供的参考数据是这样的：１级死亡率为0.0６～0.0８％，２级为0.3～0.4%，3级为2～4%，４级为8～23%,5级为9.4～50%。从这组数字看，手术治疗还是存在死亡风险的，而且不低，所以，手术不可能保证万无一失，死亡可能发生术中或术后。

那么麻醉医生是如何保证手术病人的安全呢？我举两个例子说明，先从认为是微创手术的经皮肾镜碎石术说吧，这个手术只从腰部切一个长度不足1公分的口子，对皮肤的创伤是够轻微，但是这种手术在美国死亡率曾达到0.3%，为什么手术口子这么小，也会死人呢？其实这种手术从穿刺、灌洗液冲洗和碎石三大步骤都有可能发生严重的并发症而致病人术中或术后处于危险境界，甚至死亡。当然，如果手术顺利，这种手术术后恢复要比传统开腹的快得多。重要的是麻醉医生必须能够及时发现，并告知手术医生，一起处理这些危及生命的并发症，否则就可能是手术做好了，病人命没了。另一个例子是已经普及的一类微创手术腹腔镜手术，在国际上，这种手术的围术期死亡率也达到0.3%～1.8%。这种手术术中往腹腔充入二氧化碳气体，也有一定的风险，同样也需麻醉医生严密监测，及时发现和处理充气过程可能引起的心血管意外事件（心律失常，甚至心跳骤停）以及呼吸方面（气胸、气栓）的严重并发症。

所以，只有麻醉医生时刻严密监测病人的生命体征及其他一些重要项目，随时发现和处理术中危及生命的各种意外情况，让手术医生专心手术，患者才能安全渡过手术关。

刚才您谈到的手术治疗风险还是客观存在的，而且随着病人全身状况越差，风险越大。那么就麻醉本身有什么风险？麻醉风险大吗？

这个问题，我还是得从两个医学术语“麻醉死亡”谈起。麻醉死亡就是病人死亡完全是由麻醉因素引起的死亡。如常见的麻醉死亡有几种原因：1、对麻醉药或术中使用的其他药物严重过敏或者病人对正常用量的麻醉药无法耐受；2、特有人群对麻醉药产生特有的致命并发症，如病人有遗传性疾病，以目前的医疗条件无法常规诊断，如存在恶性高热易感基因人群，使用了常用的吸入麻醉药或者琥珀胆碱则很有能发生恶性高热，恶性高热如果不及时发现，又无治疗的特效药丹曲林（目前我国没进口，也没生产这种药物），死亡率可达70%以上甚至更高。广西近五年已有两例病人因此而死亡。3、麻醉用药不当或管理不善，如体质差的全麻病人，病人耐受不了用量很小的麻醉药，致血压过度下降而心跳骤停，椎管内麻醉因各种原因致麻醉范围过大，引起呼吸循环功能抑制，未能及时发现或有效处理，有可能致命。那么麻醉死亡率是多少呢？在国外，上个世纪八十年代麻醉死亡为2/万，现在发达的欧美国家和我医院麻醉死亡率已下降到1/20万～１／30万，我国平均麻醉死亡率大约为1/5万，我区麻醉死亡率与全国水平相当。同样道理，病人全身状态越差，麻醉风险就越大。总体而言，麻醉死亡率比围术期死亡低得多，也就是单纯由麻醉引起的死亡还是比较少。

麻醉医生是怎么降低麻醉风险，确保病人的安全的？您刚才说他不是打一针那么简单，这个不简单体现在哪里？

虽然麻醉死亡率总体而言比较低，但与发达医院相比，我区麻醉死亡率还是相对比较高。我们目前采取如下措施降低麻醉风险，确保病人的安全。

首先麻醉医生在麻醉前一天到病房或在麻醉实施前访视病人，认真评估病情，做好麻醉计划和各种突发事件的抢救预案等。

第二点：病人到手术间，在麻醉前必须三方认真核查，然后在给病人使用麻醉药前后，我们必须应用精密的监护仪持续监测病人的生命体征，即血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼末二氧化碳、体温，甚至还有监测麻醉深度。我们的眼晴时刻盯着监护仪（也只有麻醉医生在工作中一直站在病人的身边盯着监护仪），保持高度警惕，一旦发现异常情况立即查找原因并处理。麻醉医生不但会使用麻醉药，还要熟练使用心血管药物处理术中出现的低血压、高血压、心律失常甚至心跳骤停等，还要熟练使用胰岛素控制术中的高血糖，这些内科治疗都是由麻醉医生来实施。危及病人生命的术中大出血更需要麻醉医生在台下指挥抢救！

除此之外，麻醉医生还要学会使用超声诊断仪评估病情或指导神经阻滞以提高成功率，还要学会使用纤支镜为困难气道的病人进行气管插管等技术。

所以我国著名麻醉学专家、获得今年最美医医院的罗爱伦教授有一句名言“麻醉医生是外科里的内科大夫！”。可以说麻醉医生是多面手！大家说麻醉简单吗？麻醉医生好做吗？

第三点：我们麻醉医生为了不断提高理论与技术水平，还要不断学习充电！就拿我们科来说，每周一、三、五早上提前45分钟到1小时到教室参加科室举办学术报告或病例讨论。每个月全区麻醉医生都有一次以上的麻醉学术交流会。

第四点：从医院层面要破解麻醉医生紧缺难题，防止麻醉医生疲劳工作。根据中国医师协会麻醉学医师分会年的调查结果，当年我国大约共有麻醉医生8.5万余人，其中广西多人（年），如果按照美国的标准配备麻醉医师（每万人口拥有麻醉医师2.5人），我国麻醉医师缺口达25万人，广西麻醉医师缺口近1万人。根据国家麻醉科医疗质量控制中心年的抽样调查，我区麻醉医生人年均麻醉例数排名第二，仅次于上海。由此可见，广西麻醉医生的工作压力有多大。

我国麻醉医师紧缺已引起国家有关部门的高度重视，已着手制定相关措施解决这个问题，有望10年后我国麻醉医师紧缺的局面得以解决，相信麻醉安全必将得到进一步的提高！

第五点：在国家、省、市级层面建立临床麻醉质量控制心，严密监控临床麻醉质量状态，及时发现及纠正质量问题。我们广西每月都有一次全区麻醉质量通报会。还有很多措施，不再一一罗列。

我们知道麻醉有局部麻醉和全身麻醉之分，什么情况下做局部麻醉，什么情况下需要做全身麻醉？

麻醉方法分为两大类，即全身麻醉和局部麻醉，广义的局麻（包括局部浸润、神经阻滞和椎管内麻醉，后者俗称“半麻”。

麻醉方法的选择原则是根据手术的大小、病人的情况、手术者的需求以及麻醉医生掌握某种麻醉方法的熟练程度而决定。

一般来说，体表?小手术可在局部浸润局麻下完成，如手指外伤清创术等。

下肢或下腹部手术可选择椎管内麻醉或全麻。常见的不是非常紧急的剖宫产术麻醉方式一般选用椎管内麻醉。

针对产妇麻醉问题，我想在这强调一下剖宫产术的麻醉问题。椎管内麻醉又可分为腰麻，腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉。椎管内麻醉一般从腰椎骨后面用火柴梗大小的针或更小的小针穿入椎管内到达硬膜外腔或蛛网膜下腔，把局麻药注入硬膜外腔则称为硬膜外麻醉，注入蛛网膜下腔直接作用于神经，则称为腰麻。椎管内穿刺，这可是个技术活，全凭手感来判断针是否到达正确位置！如果做腰麻，要用一枚小小的针刺入里面充满很多像马尾那样的神经根的蛛网膜下腔，穿刺时看不到，摸不着，因此，在小针进到蛛网膜下腔时很有可能触碰到这些神经根，此刻产妇下肢有明显的触电感，这时候您务必告知麻醉医生，考虑是否放弃腰麻。否则很可能损伤神经，留下后遗症。但是，我们需提醒大家的是，极个别产妇（大约1/5万~1/10万）虽然我们穿刺顺利，用药规范，但术后却发生了大小便失禁，下肢麻木乏力，我们称之为马尾综合征，需要数月甚至一年才能完全康复。原因可能与局麻药的神经毒性或我们无法觉察到的物理损伤所致，这是最令产妇沮丧和伤心的事情，也是令麻醉医生最头痛的问题。在我区近十年至少有10例产妇发生类似的并发症。所以请施行椎管内麻醉尤其是腰麻的产妇，术后3~4h,注意观察双下肢是否恢复感觉和运动功能（如抬腿），否则要及时告知麻醉医生，及早诊断和处理。

紧急危重的剖宫产术则选择全身麻醉。全身麻醉是否影响胎儿的安全？总的来说，只要麻醉医生用药掌握得当，一般不会影响胎儿安全。有个别胎儿出来需要抢救，是不是麻醉问题？这不能一概而论，因为影响胎儿宫内安全的因素很多，尤其是产妇本身问题，麻醉一般不是主要原因。

我有位同事说他以前在局部麻醉下做阑尾切除手术，手术做到一半麻药就过了，他是在忍着巨大疼痛的情况下做完手术的，为什么会出现这种情况呢？

刚才讲过局麻分为三种，我估计您同事接受了椎管内麻醉进行阑尾切除术，但到底是腰麻、硬膜外麻醉还是腰麻+硬膜外麻醉？在这里我无法判断。如果是单次腰麻估计是麻药作用时间过了，又无法追加。如果是连续硬膜外麻醉，最大的可能是导管堵塞或脱出，不能追加局麻药，局麻药作用时间过了，又无法追加，或者是局麻用量不足，麻醉平面不够宽所致，此时，病人必痛无疑。如果病人按术前常规禁食，最好的解决方法是改为全麻。

刘主任，我有一朋友不医院做了一次胃肠镜检查，过后跟我们说，这次胃肠镜检查几乎没什么感觉，一觉醒来就做好了，自己还以为没做呢？是不是真的有这么神奇？

医院享受到舒适医疗服务了，我替他高兴。电视机前的观众朋友，如果您十多年前做过胃肠镜检查，您很有可能是在清醒状态下做的，清醒状态下做胃镜或肠镜检查是什么滋味？胃镜进到口咽和食管时，免不了恶心呕吐，犹如翻江倒海，如果是肠镜检查，腹部犹如刀割般的疼痛也会让您刻骨铭心。在欧美发达国家胃肠镜检查90%以上都是在麻醉下进行的（俗称无痛胃肠镜检查）。在医院，90%以上的胃肠镜检查也都是在由麻醉医生实施全麻后进行的。这样就消除了很多病人因害怕不适和疼痛而放弃胃肠镜检查的念头，在这里麻醉医生为病人能够及时早期诊断胃肠疾病，扮演了不可或缺的重要角色，更是舒适医疗护航人！类似这样的无痛检查或操作还有：无痛纤支镜检查、无痛人工流产、无痛取卵术、无痛拔牙、分娩镇痛等，这些检查和操作都是在麻醉下完成的，让就诊者接受舒适的检查和治疗，这也称之为舒适医疗，舒适医疗离不开麻醉医生参与。因此说，麻醉医生工作范围已经从手术室走出到手术室外，医院每个角落几乎可见看到麻醉医生工作的身影，医院手术室外的麻醉数量已经超过手术室内的。

医院曾把麻醉学科看成是外科发展的瓶颈，医院发展的平台学科和支柱学科。

去年陕西省榆林市一位孕妇因为忍受不了分娩疼痛，而跳楼自杀的消息，让人们唏嘘不已。到底该不该打无痛分娩？您对此有什么看法？

在欧美等国家，分娩镇痛比例高达80%以上，医院麻醉医生24h常住产科病房,专为产妇做分娩镇痛。而在中国无痛分娩不到20%。我国无痛分娩率低的原因有很多。对于孕产妇和一些家属来说，下面的这些担心和顾虑，造成了无痛分娩难以顺利大规模实行。一是不了解，二是担心副作用和影响顺产，三是经济因素，四是麻醉科人员紧缺，无暇顾及分娩镇痛。以姚尚龙教授为组长的中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家们一直致力在我国推广分娩镇痛，通过我们麻醉医生的不断努力，我相信不久的将来，绝大部分产妇可以分享分娩镇痛带来喜悦与幸福！

有些宝宝下来后，发现有问题，需要手术麻醉，年轻的父母甚至爷爷奶奶们为此很纠结，小孩这么小，麻醉后智力会不会下降？会不会变傻？

这个问题问得好！全世界的麻醉医生也很这个问题。很多年前美国食品药品监督管理局向医学界发出呼吁要认真研究全麻药对小儿（特别是婴幼儿）的大脑发育是否有害？目前有关这方面的国内外研究还是以动物实验为主，有研究提示超大剂量的全麻药确实对动物如新生小鼠的大脑发育有不良影响，那么在人体身上的研究结果如何？很遗憾因为这种研究在人体身上要得到可靠的结果极为困难，所以有关麻醉药对婴幼儿大脑发育是否有不利影响（也就是会不会影响智力），目前尚未明确。当然，也有学者认为，为了避免全麻药对小儿大脑不良影响的风险，建议某些可做可不做的手术，待小儿到3岁以后再考虑手术麻醉。但是对于那些越早做效果越好的小儿手术，就不能因为担心麻醉影响小孩智力而延误手术治疗，否则会导致严重的不良后果，甚至危及生命。

小孩子做过手术的家长都知道，医生或护士都交待手术前小孩要禁食，禁食对麻醉安全非常重要？

是的，对于小儿，麻醉前8h前进食普通饮食，6小时前饮用奶，2小时前可饮清亮含糖液体。比如小儿在进入手术室前0~8h前饱吃一餐饭菜，这样就不能麻醉了，否则在麻醉中很有可能发生呕吐误吸，食物堵塞气管，窒息而死亡，这是非常可怕的事情！家长千万要记住严防小孩麻醉前“偷吃”东西。即使是成人手术，违反以上禁食原则，同样也是致命的。

刚才主要谈到产妇和小儿麻醉问题，让大家了解到产妇和小儿麻醉仍有一些不解之迷，所以说麻醉并非简单的事情。

我国已步入老年化社会，相信老年手术病人越来越多，对于你们麻醉医生来说，老年病人麻醉风险是否更大？

是的，老年人由于器官功能的衰退，并存在多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，这些因素很显然增加了手术和麻醉的风险，ASA分级很多达到3~4级，也就是围术期死亡率可达2~23%。对于老年病人的麻醉（当然其他病人也是如此），我们麻醉医生，不单单满足于病人术中安全、无痛，我们还要为病人术后康复着想，如何让病人手术后尽快顺利康复。那么我们如何帮助病人术后加快康复呢？首先在麻醉中，我们要把握好麻醉的深度，暨不能过深也不能过浅，最好能够监测脑电来判断麻醉深度，控制好术中的应激反应；其次在术中采取必要的措施保护老年病人的心肺等脏器功能；最后在手术结束后，要采取有效措施消除或减轻病人术后伤口疼痛，如果疼痛没有得到很好的控制，势必影响老年病人的术后心肺功能和其他脏器功能的恢复，不能尽早下床活动，各种手术后并发症（如肺功能不好的病人术后呼吸衰竭，冠心病人术后心肌梗死）接踵而来，因此，术后充分镇痛是加快术后康复的关键因素。我们麻醉医生根据不同手术、不同病人制定个体化的镇痛方案，确保病人术后2~3天伤口疼痛轻微或者无痛，这也是我们麻醉医生的重要职责。因此，麻醉医生在促进病人尤其是老年病人术后康复也扮演了重要角色。

在医院里面也有这样一句话“好的手术，功劳一半要归为麻醉医生”，正是因为有了麻醉医生的保驾护航，外科医生才可以在手术台上从容不迫进行各种手术操作，病人才可以平稳度过手术中最危险的阶段，从而避免手术带来的巨大痛苦，正因为有了麻醉，使更多的患者愉快地接受了令人痛苦或不适的检查与治疗，正因为有了麻醉，使更多的产妇免除了分娩之痛苦，轻松享受做妈妈的那一幸福时刻！

今天非常感谢广西医科大学医院麻醉科主任刘敬臣教授做客演播室，再次感谢刘教授。

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