孕激素防治流产的中国专家共识

孕激素在妊娠早期具有黄体支持、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于流产防治和辅助生育技术相关的孕激素补充，取得了良好的效果[1,2]。鉴于目前黄体功能的判断没有适当准确的方法，且临床上所应用的孕激素剂型和用量存在差异，影响了药效的观察，至今尚缺乏循证医学证据，因而在具体疗效方面尚存在争议[3-5]。为此，我们成立了由妇科内分泌、产科、生殖医学专家共同参与的中国孕激素防治流产共识专家组，就孕激素应用适应证、禁忌证和慎用情况及临床应用要点，专家们根据临床研究及诊疗经验，深入交流讨论，达成了本共识，旨在对妇科医生、产科医生以及生殖医学专科医生在预防或治疗流产方面给出指导的意见。

孕激素应用的适应证[2,6-9]

1、早期先兆流产；

2、晚期先兆流产；

3、复发性流产再次妊娠；

4、促排卵周期妊娠；

5、其他助孕周期新鲜或者冷冻胚胎移植者。

孕激素临床应用的禁忌证

1、一般禁忌：详见后文。

2、其他：胎膜早破、难免流产、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等。

孕激素临床应用的要点

本共识涉及的需要孕激素使用的情况均不建议把外周血孕激素监测作为常规评估指标；孕8-10周前可选择动态监测血β-hCG，以了解胚胎发育情况。

1、早期先兆流产（孕12周前）

（1）使用方法：孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型，酌情合并用药。

a.推荐首选口服用药：地屈孕酮，每日20mg-40mg，或其他的口服黄体酮制剂，妊娠剧吐患者应谨慎使用；

b.肌肉注射黄体酮：每日20mg,使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应；

c.阴道用黄体酮：黄体酮软胶囊，每日mg-mg，或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90mg,阴道出血患者应谨慎使用。

（2）停药时机：用药后，临床症状改善直到消失，B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1周-2周后可以停止用药；或者持续用药至8周-10周。若治疗过程中，临床症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产，考虑流产不可避免，应停止用药并终止妊娠。

2、晚期先兆流产（孕13周-28周）

（1）使用方法：用法用量同早期先兆流产。

（2）停药时机：先兆流产的症状体征消失后1周-2周；晚期复发性流产史的孕妇应用至妊娠28周,有早产高危因素患者可参考早产指南使用；宫颈环扎术后、侵入性产前诊断或治疗后及停用宫缩抑制剂后3天。

3、复发性流产再次妊娠

（1）使用方法：用法用量同早期先兆流产。

（2）孕激素停药时机：使用至孕12周-16周，或前次流产孕周后1周-2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。

4、促排卵后的孕激素使用

在常规促排卵助孕治疗以及ART治疗实施过程中、既往先兆流产或者自然流产史及合并其他生殖内分泌性疾病的患者均是孕激素补充的适用范围。孕激素的使用有一定的预防和治疗作用，本共识将从不同的助孕方式出发提出孕激素补充的建议。

（1）常规药物促排卵后的黄体支持使用方法：

a.起始时间：建议在排卵日当晚到排卵后4天内开始补充孕激素。

b.起始剂量：孕激素可选择不同剂型如口服、阴道用药、肌肉注射。口服地屈孕酮每日20mg-40mg（分2次-3次给药），或阴道用黄体酮（阴道微粒化黄体酮每日mg-mg，分2-3次给药；黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，一次给药），或肌肉注射黄体酮每日20mg。

c.用药增减：按上述剂量维持给药，一般认为给予的药物剂量已足够。

d.停药时机：孕激素黄体支持2周后妊娠检测结果阴性，或正常月经来潮并排除妊娠，则停药。妊娠检测结果阳性者，维持用药至排卵后35天B超检查提示正常宫内孕者可逐渐减量或停药，有复发性流产病史者同复发性流产患者的治疗策略。如提示异位妊娠则及时停药。

（2）常规IVF/ICSI治疗后新鲜胚胎移植孕激素补充的时机和原则

常规IVF/ICSI使用GnRH激动剂或拮抗剂超促排卵的周期及取卵过程由于多卵泡发育，超生理水平的类固醇激素的产生，激动剂和拮抗剂的使用抑制了内源性LH的水平导致黄体功能不全，表现为黄体期缩短。大量的临床资料证实，黄体支持能明显提高妊娠率，降低流产率。因此，IVF中黄体支持是合理和必要的。

a.起始时间和剂量：取卵后当日内或次日开始补充孕激素，建议不晚于第三天。阴道用黄体酮一般是黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，或者微粒化黄体酮每日mg分3次给药；口服黄体酮包括地屈孕酮每日40mg分2次给药；肌注黄体酮的用法一般是每日40mg。HCG阳性后继续使用。

b.药物增减：如出现少量阴道流血时，可酌情增加孕激素剂量。

c.停药时机：如超声检查正常后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8周-10周。

（3）自然周期冷冻胚胎移植

a.起始时间和剂量：自然排卵或者使用HCG诱发排卵，均可在排卵后开始使用孕激素。推荐口服地屈孕酮每日20mg,分2次给药至D3胚胎移植后14天或D5胚胎移植后12天。如出血先兆流产表现者按本共识先兆流产方案执行。

b.停药时机：如超声检查正常后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8周-10周。

（4）替代周期冷冻胚胎移植孕激素补充

a.起始时间和剂量：孕酮使用时间为胚胎移植前3天-4天（D3胚胎）或5天-6天（D5胚胎）。使用雌激素＋孕激素替代周期行胚胎移植者，需使用孕激素用于黄体支持，选择阴道用、口服或肌肉注射用黄体酮均可，推荐使用口服地屈孕酮每日20mg+阴道用黄体酮凝胶每日90mg；或使用阴道用黄体酮（凝胶每日90mg-mg，分1次-2次给药；软胶囊每日mg分3次给药）；或肌肉注射用黄体酮每日40mg。

b.停药时机：若妊娠，可持续用药至孕10-12周。对于GnRHa降调节后的替代周期，其黄体支持与常规替代周期一样。

（5）促排卵周期冷冻胚胎移植孕激素补充

促排卵周期行冷冻胚胎移植者，黄体支持可参考常规药物促排卵后的黄体支持。

孕激素使用的禁忌证（详细请参照药品说明书）

1、禁忌证：（1）对药物制剂成分（黄体酮或任何其他赋形成分）过敏者；（2）不明原因阴道流血；（3）妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；（4）异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者除生殖系统外疾病引起的不明原因血HCG升高者；（5）胚胎已死亡或者难免流产，若阴道流血持续增多，考虑流产不可避免者；（6）脑膜瘤。

2、慎用的情况[10-12]：（1）严重肝损伤及肾病、心脏病水肿、高血压、脑中风的患者应慎用。（2）自身免疫性疾病：理论和动物实验都表明孕激素可以促进系统性红斑狼疮发生，在系统性红斑狼疮患者中应用孕激素应慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺乏明确的孕激素禁忌使用的依据。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑中风等病史患者应慎用。

会讯：第七届全国生殖医学临床实践和研究论坛第一轮通知

参考文献

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来源：孕激素防治流产共识专家组，特此感谢！

本文内容仅供参考，不做诊断、用药和使用的根据，不能替代医生和其他医务人员的诊断、治疗及建议，如有身体不适，请及时就医。

会议预告：第七届全国生殖医学临床实践和研究论坛定于年3月22日-24日（22日周五报到）在洛阳举办。详情







































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