反复流产的诊断与治疗

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流产是指妊娠在28周以前终止、胎儿体重在g以下者。复发性流产（recurrentpregnancyloss，RPL）是指连续发生3次或3次以上的自然流产，又称习惯性流产，但近年来有学者建议将连续发生2次或2次以上的自然流产作为复发性流产的诊断。认为在发生2次连续的自然流产后即进行病因检查是必要的，特别是对高龄妇女和原发性复发性流产，这样可以尽早地找到可能的病因，并针对病因进行治疗，以减少再次妊娠失败给患者带来的身心伤害。因此，在临床中当我们遇到反复流产的患者时要注意考虑以下几个问题：

1.复发性流产的病因。

2.反复流产进行诊断。

3.反复流产的治疗。

4.染色体异常，能否生出正常的孩子？

病例(上下滑动)

病例1

31岁，G3P0，胚胎停育3次。结婚4年，未避孕，G3P0，3年前第1胎孕8周无胎心胎芽，自然流产，未清宫；2年前第2胎孕6周无胎芽，自然流产，未清宫，去年12月第3胎孕8周见胎心，孕12周时出现阴道出血，黄体酮保胎治疗2周，复查B超未见胎心搏动，行人工流产术，本地进行胎儿绒毛染色体核型分析，报告：47,XX＋6[YYh1]。本地查夫妇双方染色体正常，女方血型为A型，RH（＋），3月就诊于我院。盆腔超声检查提示未见明显异常，TORCH（-），甲功（-），叶酸和红细胞内叶酸（-），抗甲状腺抗体（-），抗磷脂抗体（-），抗核抗体（-），妇科检查：乳房Ⅴ级，外阴正常，阴道畅，子宫前位，双附件未见异常。诊断为：原因不明性反复流产。

病例2

33岁，G4P0，结婚5年，早于年妊娠40余天药流一次。后于年第二次妊娠，孕9周无胎心胎芽，自然流产，未清宫；年第三次妊娠，孕8周见胎心，孕10周阴道出血，超声提示无胎心搏动，行人工流产术；年第四次妊娠，孕8周无胎心胎芽，自然流产，未清宫。于年在我院就诊，既往健康，12岁初潮，月经规律，家族无流产史。查染色体，提示女方46,XX，男方46XYt(7:15)(q22，q26)，女方血型为A型，RH（＋）。盆腔超声检查提示未见明显异常，TORCH（-），甲功（-），叶酸和红细胞内叶酸（-），抗甲状腺抗体（-），抗磷脂抗体（-），抗核抗体（-），妇科检查：乳房Ⅴ级，外阴正常，阴道畅，子宫后位，双附件未见异常。诊断为：染色体异常性反复流产。

一复发性流产的病因

复发性流产的病因复杂，目前公认PRL的原因包括：

1.染色体异常染色体异常是反复流产的主要原因，主要为数目异常和结构异常。

2.母体生殖道解剖结构异常先天性子宫发育异常是常见的引起早期流产的原因，子宫畸形包括鞍形子宫、纵隔子宫、双角子宫和单角子宫。由宫腔创伤等造成的宫腔粘连可影响胚胎种植，导致RPL。宫颈管过短或宫颈内口松弛是导致晚期习惯性流产的主要原因。

3.母体内分泌代谢异常如黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征和糖尿病、甲状腺功能异常等。

4.生殖道感染即TORCH综合征，包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和其他包括梅毒螺旋体等。

5.免疫性因素自身免疫型流产主要与三种自身抗体有关：抗磷脂抗体（antiphospholipidantibody，APA）、抗细胞核抗体（antinuclearantibody，ANA）和抗甲状腺抗体(antithyroidantibody)，但具体作用机制不清。另外ABO和Rh血型等血型系统中，母儿血型不合也会导致早期流产。

6.吸烟与酗酒均影响受精卵与胚胎发育而早期流产。

二反复流产的诊断

临床上对反复流产进行诊断的目的是寻找可能的流产原因，要对可以检查的病因进行一一排除。除了进行详细的询问病史和常规妇科检查外，还应该做如下检查：

1.染色体核型分析包括夫妇外周血和胚胎染色体核型分析。

2.生殖道有无异常的检查超声检查、子宫输卵管造影和（或）腹腔镜检查来明确子宫有无发育异常；在孕前进行宫颈扩张实验或孕期宫颈指诊，观察有无宫颈管松弛。

3.内分泌检查量基础体温看有无黄体功能不足；激素测定包括垂体、卵巢、甲状腺与血糖。

4.感染因素筛查包括对各种细菌、衣原体、支原体和病毒的检测。

5.免疫诊断包括APA、ANA和抗甲状腺抗体，以及夫妇双方血型与RH因子和血型抗体。如果排除了前5种原因，还未诊断者可诊断为不明原因的反复流产。

三反复流产的治疗

反复流产的治疗主要针对病因治疗，对于病例2这种染色体异常造成的流产，目前尚无理想的治疗方法，一旦妊娠，应进行胎儿染色体检查，若发现异常者应及时终止妊娠。做试管婴儿的夫妇可以进行种植前遗传学诊断，挑选正常胚胎移植。对生殖道解剖结构异常或有肌瘤者，可在孕前进行矫形，宫腔粘连者可在宫腔镜下分离粘连后，放置宫内节育器3个月，同时给予雌激素修复子宫内膜。宫颈口松弛者孕期行结扎术。黄体功能不全者，主要采用孕激素补充疗法，用孕激素治疗可明显减低有3次或3次以上的不明原因的反复流产的发生，hCG可明显减低2次及2次以上的不明原因的流产。孕期可隔天或每天肌内注射黄体酮20mg，至妊娠10～12周左右，或hCG～U，隔天肌内注射1次。亦可服用口服的天然孕激素，如地屈孕酮（达芙通）或黄体酮胶囊。其他内分泌疾病均应在孕前进行相应的内分泌治疗，并于孕早期加用孕激素。有感染因素存在者，要在孕前根据不同的感染原进行相应的抗感染治疗。对免疫相关性RPL，可以进行免疫刺激或免疫抑制治疗，常用药物有阿司匹林、肝素和泼尼松，静脉内注射免疫球蛋白等。

而在病例1中我们看到这对夫妇检查都没有问题，只有在一次流产后的绒毛染色体异常，对于这类患者，目前尚无理想的治疗方法，其中仅一部分患者可以找到发病原因，如由药物所致、饮食污染、电磁波污染，故应当尽力避免暴露于上述危险因素中。如系男性内分泌异常所致，应进行系统检查，找出具体原因，进行有针对性的治疗。也可以继续尝试怀孕，一旦怀孕应及早注意保胎。停止性生活，避免骑车和剧烈运动，使胚胎顺利着床。在胚胎着床的阶段最易流产，应安静少动，全身的活动亦可引起子宫收缩而排除胚胎。测血或尿hCG浓度观测绒毛是否发育正常。约孕周6或7周可出现胎心时行腹部B超是否已出现胎心。一旦证实胎儿已停止发育不存活，应早日流产，保护内膜，为再次妊娠准备。

四染色体异常，能否生出正常的孩子？

染色体异常通常是由于细胞分裂时发生染色体不分离或染色体后期延迟所致。对于染色体异常尚无理想的治疗方法，如果夫妇双方有染色体异常，应采取避孕措施，一旦妊娠，应进行胎儿检查，如绒毛染色检查、血AFP检测或超声及羊水检查，发现异常者及时终止妊娠。

病例2中的这种男方染色体易位是常见的染色体异常，一般只是染色体片段位置的改变，没有遗传物质的增减，通常不引起明显的遗传效应。但是，在生殖细胞减数分裂的过程中，据同源染色体节段相互配对的特征，在第一次减数分裂的过程中，将形成相互易位型的四射体，经过分离和交换，可产生18种类型的配子，与正常配子结合后，仅1种为正常者，1种为表型正常的平衡易位携带者，其余16种为某染色体片段缺失或重复，不仅可以引起流产、畸胎、死胎、死产，而且存在可能分娩染色体不平衡后代的风险。一旦妊娠，早期未流产，也应该在孕16～20周行羊穿，进行胎儿染色体检查，发现异常者应及时终止妊娠。而高危染色体异常夫妇，目前可以采用供体精子或卵子体外受精等辅助生殖技术，并应进行种植前遗传学诊断，将诊断为正常的胚胎进行移植即可。

流产是一种自然保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数情况不一定能找到原因。临床上对RPL的诊断，要求至少从以下5个方面进行检查，以达到病因学诊断水平，即染色体异常、母体生殖道解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染、自身免疫疾病。这5种病因都有明确的实验室诊断指标，而不明原因习惯性流产要在确切排除其他原因情况下，才能作出“不明原因的诊断”。对于有明确原因的反复流产，可以进行对症治疗，如有子宫纵隔的可以先手术后怀孕，有黄体功能不足的要用黄体酮进行保胎等。对于不明原因的RPL，也可以让患者继续尝试怀孕，一旦怀孕应及早注意保胎。

文章来源：人卫妇产科学